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      違背方案報告

      發布時間:2022-02-21 09:53
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      方案版本號

       

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      知情同意書版本號

       

      知情同意書版本日期

       

      論理審查批件號

       

      主要研究者

       

       

      一、違背方案的情況。
      ●重大違背方案:
      ?納入不符合納入標準的受試者:□是,□否
      ?研究過程中,符合提前中止研究標準而沒有讓受試者退出:□是,□否
      ?給予受試者錯誤的治療或不正確的劑量:□是,□否
      ?給予受試者方案禁用的合并用藥:□是,□否
      ?任何偏離研究特定的程序或評估,從而對受試者的權益、安全和健康,或對研究結果產生顯著影響的研究行為:□是,□否
      ●持續違背方案(不屬于上述違背方案,但反復多次的違背方案):□是,□否
      ●研究者不配合監察/稽查:□是,□否
      ●對違規事件不予以糾正:□是,□否
      ●違背方案事件的描述:


      二、違背方案的影響
      ●是否影響受試者的安全:□是,□否
      ●是否影響受試者的權益:□是,□否
      ●是否對研究結果產生顯著影響:□是,□否


      三、違背方案的處理措施 

      申請人簽字

       

      日期

       

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